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    Please use this identifier to cite or link to this item: https://nccur.lib.nccu.edu.tw/handle/140.119/141663


    Title: 健康保險契約條款解釋與濫用-以理賠實務為中心
    The Interpretation and The Abuse of Rights of Health Insurance Contracts-Focused on Claims Practice
    Authors: 施佩宜
    Shih, Pei-Yi
    Contributors: 葉啟洲
    Yeh, Chi-Chou
    施佩宜
    Shih, Pei-Yi
    Keywords: 民法
    保險法
    保險契約解釋
    健康保險
    保險詐欺
    保險濫用
    契約自由原則
    誠信原則
    保險理賠爭議
    防疫保單
    日間病房
    剖腹產
    Date: 2022
    Issue Date: 2022-09-02 15:10:19 (UTC+8)
    Abstract: 依財團法人金融法制暨犯罪防治中心2021年12月第20屆防制保險犯罪研討會曾揭示，台灣近年來，每年詐欺犯罪的財產損失高達40億元，然此僅指破獲犯罪之部分。犯防中心曾整理出台灣的2019年保險犯罪黑數，估計損失金額達105億元，反觀與台灣人口數相仿的澳洲，每年遭詐保金額僅台幣50多億元，兩者相差足有三倍之多。惟保險詐欺型態日新月異，國內對這類案件的偵辦、防堵機制卻始終未臻完善，囿於法令及強制規定，亦無法做到有效交換、抑制犯罪的效用。這類案件看似是保險業者承擔虧損，但因破壞了保險制度裡的「風險分擔」概念，業者勢必將成本轉嫁到保費上，這筆虧損形同是由全民來買單。近年，因詐欺型態的轉變，已漸漸轉往健康保險之詐欺，此類案件不但偵查困難，真偽不易查證，於實務爭議處理上，因保險詐欺及浮濫認定不具統一規範，一個為刑事規範領域、一個為民事規範領域，認定標準自始並非一致，亦致無有效且一致的防制措施。
    筆者多年來身為人壽保險理賠人員及犯罪防制人員，希望透過本文，從學理、相關評議決定及法院判決出發，並以案例探討之方式，論保險契約承保範圍之擴大或被保險人道德危險之違反，在法律基礎上如何區分認定，並對保險解釋上是否具有影響；並且從評議中心及法院判決案件中尋找實務看法，加以統整、歸納及研究，試論理賠濫用與詐欺的界線，並試行針對實務見解較有爭議部分提出建議，作為保險實務上處理相類案件之參考，以期減少理賠上之相關爭議，或可針對前期浮濫案件即進行有效主張，以維其他善良保戶之權益。
    Reference: 一、專書
    1. 王文宇、林國全、曾宛如、王志誠、蔡英欣、汪信君，商事法，元照出版公司，2013年6版。
    2. 王澤鑑，民法總則，自版，2021年8月修訂新版。
    3. 王澤鑑，債法原理，三民書局，2022年2月增訂新版。
    4. 王澤鑑，債編總論第一卷，自版，1989 年。
    5. 江朝國，保險法基礎理論，瑞興圖書股份有限公司，2009年5版。
    6. 江朝國，保險法逐條釋義第一卷總則，元照出版公司，2018年1月2版。
    7. 林國全、王志誠、卓俊雄、汪信君、莊永丞、林建智，金融消費者保護法理論與實務，財團法人金融消費評議中心，2019年5月。
    8. 汪信君、廖世昌，保險法理論與實務，元照出版公司， 2015年3版。
    9. 姚志明，誠信原則與附隨義務之研究，自版，2004年9月
    10. 葉啟洲，保險法，元照出版公司，2021年3月，7版。
    11. 葉啟洲，保險法判決案例研析（一），元照出版公司，2017年3月，2版。
    12. 葉啟洲，保險法判決案例研析（二），元照出版公司，2017年5月。
    13. 葉啟洲，民法總則，元照出版公司，2021年9月。
    14. 劉宗榮，定型化契約論文專輯，三民書局，1993年9月。
    15. 劉宗榮，保險法-保險契約法暨保險業法，自版，2016年4版。


    二、期刊論文
    1. 江朝國，主附約、據實說明義務與因果關係抗辯－評桃園地方法院101年度保險字第17號判決，裁判時報，60期，頁31-37，2016年8月。
    2. 吳從周，法律行為解釋、契約解釋與法律解釋－以民法第98條之立法溯源與實務運用為中心，中研院法學期刊，23期，頁81-170，2018年9月。
    3. 汪信君，保險契約效力與重複締約行為，月旦民商法雜誌，16期，頁70-87，2007年6月。
    4. 汪信君，保險詐欺與契約效力－日本與英國保險法制之發展，月旦法學雜誌，212期，頁150-172，2015年月。
    5. 卓俊雄，論住院必要性之判斷─兼評臺灣高等法院臺南分院104年度保險上字第4號民事判決，裁判時報，57期，頁52-59，2017年3月。
    6. 張冠群，臺灣保險法關於惡意複保險法律效果之檢討與修正建議，月旦民商法雜誌月旦法學雜誌，31期，頁93-116，2011年3月。
    7. 張冠群，保險契約條款「疑義」之認定與解釋－評臺灣高等法院100年度保險上易字第1號判決，月旦法學雜誌，210期，頁187-213，2012年11月。
    8. 張冠群，「日間住院」之理賠爭議，評臺灣高等法院花蓮分院102年度保險上易字第1號判決，月旦法學雜誌，227期，頁255-277，2014年4月。
    9. 張冠群、汪信君，金融消費者保護法第二十條「公平合理原則」於保險爭議案件之適用，全國律師，19卷8期，頁18-44，2015年8月。
    10. 陳朋翔，醫療保險詐欺犯罪辨識指標之研究，中央警察大學犯罪防治研究所博士論文，2019年5月。
    11. 陳俊元、朱勗華、廖晨旭、賴彥傑，金融消費者保護法中公平合理原則之法律實證研究，東吳法律學報，32卷4期，頁81-146，2021年4月。
    12. 陳炫宇，英日保險詐欺索賠法制比較研究，東吳法律學報，26卷2期，頁2014年10月。
    13. 陳炫宇、林勳發，保險契約解釋原則及例外——以精明被保險人例外法則為中心，銘傳大學法學論叢，133-180，2014年6月。
    14. 葉啟洲，商業主體間定型化保險契約之內容控制，裁判時報，7期，頁68-75，2011年2月。
    15. 葉啟洲，保險法上對價平衡原則之規範拘束力，國立臺灣大學法學論叢，49卷1期，頁225-279，2020年3月。
    16. 劉宗榮，論保險契約的解釋—兼論保險法第五四條的修正芻議，月旦法學雜誌，159期，頁112-130，2008年8月。
    17. 簡美慧，從我國法院判決論保險詐欺態樣、成因、特徵與防制之道，國立臺灣大學法律學研究所碩士論文，2003年6月。
    18. 羅俊瑋，英國海上保險法最大誠信原則發展之評析，國會季刊，38卷5期，頁20-44，2010年5月。
    19. 羅俊瑋，論保險監理與保險消費者之保護，萬國法律，189期，頁9-21，2013年6月。
    20. 羅俊瑋，釋字第576號解釋後對複保險適用範圍之爭議／台北地院99保險簡上12判決，台灣法學雜誌，243期，頁196-198，2014年3月。
    Description: 碩士
    國立政治大學
    法學院碩士在職專班
    103961034
    Source URI: http://thesis.lib.nccu.edu.tw/record/#G0103961034
    Data Type: thesis
    DOI: 10.6814/NCCU202201346
    Appears in Collections:[法學院碩士在職專班] 學位論文

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